Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа у пациентов с морбидным ожирением: факторы эффективной компенсации нарушений углеводного обмена

Введение

Результаты клинических исследований по оценке эффективности сахароснижающих препаратов не рассматривают отдельно пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и морбидным ожирением (МО), которые имеют свои характерные особенности и отличия от общей группы. Таким образом, использование в клинической практике усредненных рекомендаций и алгоритмов для конкретных пациентов с МО представляется сложным и недостаточно эффективным. В реальной клинической практике в большинстве случаев встречаются пациенты с СД2 и МО, у которых не удается достичь компенсации углеводного обмена и снизить массу тела, несмотря на массивное и агрессивное назначение сахароснижающих средств, а также препаратов для снижения массы тела [1]. Выбор методов лечения пациентов с СД2 требует учета многочисленных сосуществующих факторов риска, модифицирующих друг друга. Высокий уровень коморбидности меняет картину заболевания и затрудняет диагностику, увеличивает тяжесть течения и ухудшает прогноз [2]. Очевидно, что выбор варианта сахароснижающей терапии (ССТ) у пациентов с СД2 и МО требует индивидуального подхода (вероятно, отличного от такового у пациентов с умеренным ожирением или его отсутствием): выбор как самого препарата, так и индивидуальных целевых значений гликемии с учетом коморбидных состояний, возраста, пожеланий пациента, типа нарушения пищевого поведения, доступных ресурсов и степени обеспечения медикаментами. При этом гликемия зачастую оказывается не самым важным фактором индивидуального прогноза. Понимание характерных особенностей пациентов с СД2 и МО сможет помочь в достижении целей лечения. Цель исследования:

изучить факторы, предопределяющие эффективность инсулинотерапии у пациентов с СД2 и МО.

Морбидное ожирение: причины

Многие больные ожирением даже и не представляют простоту причины этого заболевания и чтобы с ней справится «включайте» силу воли. В то время, как причины большинства эндокринных заболеваний до сих пор так и не понятны, то в этой патологии суть процесса жировых отложений заключена в дисбалансе между энергией, которая поступает в организм в виде пищи, и ее расходованием. Есть факторы (гормональные расстройства), которые усиливают процесс жироотложения, но суть остается та же. Проблема ожирения решается человеком путем корректировки своего рациона и режима питания, а так же физических нагрузок. Морбидное ожирение возникает вследствие: — различных инфекций, которые нарушают обменные процессы организма; — заболевания надпочечников; — травмы и болезни гипофиза; — заболевания щитовидки; — заболевания половых желез. Часто причины морбидного ожирения тяжело отделить одну от другой: все железы внутренней секреции страдают в той или иной степени. Еще отметим, что морбидное ожирение не «семейная» болезнь.

Исследуемые группы

Проведено исследование, состоявшее из двух частей: одномоментного поперечного исследования (скрининга) и открытого проспективного рандомизированного исследования. Критерии включения:

возраст старше 18 лет, наличие СД2, по поводу которого пациенты получали ССТ, включавшую базальный инсулин (БИ), индекс массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м2. По классификации Национального института здравоохранения, к числу пациентов с МО были отнесены пациенты с ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением (включая СД2), или при ИМТ >40 кг/м2 вне зависимости от наличия осложнений [3, 4]. Критерии исключения : сахарный диабет 1 типа, острый панкреатит в анамнезе (в течение последних 5 лет), беременность, кормление грудью, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 45 мл/мин/1,73 м2 . В исследование был включен 141 пациент, находившийся на стационарном лечении в клинике эндокринологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) с 2015 по 2021 г. Анализ данных проведен в 2021 г. Включенные в исследование пациенты при помощи открытой блоковой рандомизации с использованием таблицы случайных чисел были разделены на 3 группы: 1-я группа (n=61) получала агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (АР ГПП-1) в сочетании с метформином и БИ; 2-я группа (n=40) — препарат из группы производных сульфонилмочевины (ПСМ) в сочетании с метформином и БИ; 3-я группа (n=40) — базис-болюсную инсулинотерапию (ББИТ) в сочетании с метформином.

Почему мы говорим об этом?

Актуальность проблемы морбидного или болезненного ожирения в наши дни стала столь ощутимой, что крупнейшие специализированные хирургические, эндокринологические, научные центры Российской Федерации разработали Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых.

Следуя указанным рекомендациям, специалисты клиники «РАМИ» предлагают комплексное лечение морбидного ожирения, в основе которого лежит метод лапароскопической хирургии (хирургии ожирения).

Методы обследования

Всем пациентам проводилось клиническое и лабораторное обследование, а также оценка когнитивных функций, качества жизни, пищевого поведения и особенностей сна.

Для оценки когнитивных функций

применялась русскоязычная версия опросника MMSE (Mini-Mental State Examination — краткая шкала оценки психического статуса), с помощью которого оценивались ориентированность во времени и пространстве, восприятие, концентрация внимания, память, речь. Итоговый балл выводился путем суммирования результатов по каждому из пунктов: 28–30 баллов — нет нарушений когнитивных функций, 24–27 баллов — преддементные когнитивные нарушения, 20–23 балла — деменция легкой степени выраженности, 11–19 баллов — деменция умеренной степени выраженности, 0–10 баллов — тяжелая деменция [5].

Оценка пищевого поведения

проводилась с использованием опросника DEBQ (Dutch Eating Behavior Questionnaire — Голландский опросник пищевого поведения), который включает 33 вопроса для оценки 3 факторов пищевого поведения: экстернального, ограничительного и эмоциогенного [6].

Оценка особенностей сна

проводилась на основании результатов заполнения опросников (анкета сна; анкета скрининга синдрома апноэ во сне) и полисомнографии. По результатам полисомнографии выделялись степени тяжести синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС): тяжелая: более 30 эпизодов апноэ/гипопноэ, средняя — 15–29 эпизодов апноэ/гипопноэ, легкая — от 5 до 14 эпизодов апноэ/гипопноэ, отсутствует — нет признаков обструктивного апноэ.

Оценка качества жизни

проводилась при помощи опросника ADDQoL (Audit of Diabetes Dependent Quality of Life — Аудит диабет-зависимого качества жизни), разработанного C. Bradley и прошедшего процедуру лингвистической и психометрической валидизации для российской популяции. Опросник содержит 2 общих вопроса, 1 вопрос, подразумевающий открытый ответ, и 18 блоков вопросов о влиянии СД2 на ключевые показатели качества жизни. Показатели в каждом блоке распределены от -3 баллов (максимально негативное влияние) до +3 баллов (максимально позитивное влияние); 0 баллов свидетельствует об отсутствии влияния.

С целью оценки удовлетворенности лечением

использовалась русскоязычная версия опросника DTSQ 9.6.06 (The Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire — Опросник удовлетворенности лечением диабета), включающего 8 вопросов, которые позволяют оценить показатели удовлетворенности лечением по шкале от 0 до 6 баллов (чем выше балл, тем выше удовлетворенность лечением).

В качестве основных конечных точек

были приняты когнитивные нарушения и нарушения пищевого поведения, особенности сна, качество жизни и удовлетворенность лечением.

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). В исследование включены только пациенты, добровольно подписавшие форму информированного согласия на участие в исследовании.

Что грозит людям с ожирением?

Прежде всего это сахарный диабет второго типа, ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления), синдром обструктивного апноэ (полная или частичная блокада верхних дыхательных путей во время сна).

Морбидное ожирение также связано с остеоартрозами (заболевание суставов), злокачественными опухолями отдельных локализаций, некоторыми нарушениями репродуктивных функций, желчно-каменной болезнью, неалкогольным стеатогепатитом (воспалительный процесс печени).

Статистический анализ

Обработка данных проводилась с использованием описательной статистики и для количественных переменных представлена в виде медианы [1-й квартиль; 3-й квартиль], для категориальных переменных — в процентах. В качестве интервальных оценок для медиан использовались 95% доверительные интервалы (95% ДИ). Для определения различий между связанными выборками (динамики изучаемых показателей) использовался тест Вилкоксона. Для определения статистической значимости различий между группами использовался тест Краскела — Уоллиса (нулевая гипотеза об отсутствии различий отклонялась при p<0,05) с последующим применением post-hoc теста Данна (с использованием пошаговой коррекции p-значений по методу Холма).</p>

Все этапы предобработки и анализа полученных данных выполнялись с использованием программы IBM SPSS Statistics v. 23.0 и среды для статистических вычислений R v.3.5.3 (R Foundation for Statistical Computing).

Результаты исследования

В группе 1 завершили исследование 56 пациентов, в группе 2 — 40 пациентов, в группе 3 — 40 пациентов. Характеристика участников исследования представлена в таблице 1.

Когнитивные нарушения

различной степени были выявлены у 56,1% (95% ДИ: 47,5–64,5) пациентов с СД2 и МО. Чаще всего встречались преддементные когнитивные нарушения (44,6%), деменция была диагностирована у 11,5% пациентов.

Характеристика пищевого поведения пациентов с СД2 и МО

. У подавляющего большинства пациентов — 84,4% (95% ДИ 77,3–89,9) выявлены нарушения пищевого поведения по данным опросника DEBQ.

При оценке структуры расстройств пищевого поведения обращает на себя внимание преобладание так называемой комбинированной формы расстройства (67,2% случаев), которая сочетает в себе признаки экстернального, ограничительного и эмоциогенного нарушения, что, в свою очередь, может приводить к неудачам поведенческой терапии ожирения, направленной на борьбу с определенными формами. В 13,4% случаев выявлено изолированное экстернальное нарушение пищевого поведения, в 11,8% — эмоциогенное, в 7,5% — ограничительное. Таким образом, пациенты с СД2 и МО склонны как к спонтанным приемам пищи, без ощущения физического чувства голода, так и к «срывам» из-за постоянной необходимости оценки питания.

Характеристика сна пациентов с СД2 и МО.

При полисомнографии у 86,9% (95% ДИ: 75,8–94,2) участников исследования диагностирован СОАС. У большинства пациентов было тяжелое течение СОАС (60,7%): более 40 эпизодов апноэ/гипопноэ за 1 ч ночного сна. На рисунке 1 — гипнограмма пациента с тяжелым течением СОАС, которая отражает типичную картину нарушений сна при МО. Время засыпания составило 40,0 мин. Общее время сна составило 5 ч 24 мин. Снижена представленность фазы быстрого сна (5,5%). Увеличено число пробуждений (63) и время бодрствования (2 ч 50 мин) в период сна. На фоне громкого храпа регистрируются множественные эпизоды расстройств дыхания во сне в форме апноэ и гипопноэ обструктивного характера (индекс апноэ/гипопноэ — 57,5 эпиз./ч при норме до 5 эпиз./ч), сопровождающиеся эпизодами десатурации (индекс десатурации — 63,0 при норме до 5 эпиз./ч).

Обсуждение

У большинства пациентов с СД2 и МО были выявлены различной степени выраженности когнитивные нарушения, что может быть следствием как СД2, так и МО: высокие уровни ИМТ ассоциированы с более высокой распространенностью когнитивных нарушений [7–9]. Даже умеренное когнитивное снижение негативно влияет как на эффективность и приверженность проводимой терапии (трудности в расчете дозы инсулина, контроля рациона питания, пропуск приема препарата и т. д.), так и на качество жизни пациентов [10]. Таким образом, у пациентов с когнитивными нарушениями предпочтение следует отдавать упрощенным схемам терапии, что повысит вероятность достижения целей лечения, и применять препараты без риска гипо­гликемии, ухудшающей когнитивные функции. Ряд исследований показал влияние АР ГПП-1 на функции нейронов и нейродегенеративные изменения, обусловленные диабетом и ожирением, у животных: продемонстрировано улучшение обучения и памяти. В настоящее время проводятся исследования влияния АР ГПП-1 на когнитивные функции у людей, в т. ч. с СД [11–14].

При оценке пищевого поведения у 71,7% пациентов с СД2 и МО, получающих инсулинотерапию, выявлены нарушения пищевого поведения, в большинстве случаев представленные комбинированной формой. Это сопоставимо с результатами ряда исследований [15, 16]. Нарушения пищевого поведения потенциально снижают эффективность любого варианта структурированной ССТ, тем не менее терапия АР ГПП-1 в комбинации с БИ привела к выраженному улучшению углеводного обмена у пациентов со всеми типами нарушений пищевого поведения, что является потенциально перспективным вариантом ССТ у пациентов с СД2 и МО.

В нашем исследовании у 86,9% пациентов с СД2 и МО выявлен СОАС, что сопоставимо с данными литературы [17]. У 2/3 пациентов выявлена тяжелая степень СОАС, ассоциированная с высоким риском внезапной сердечной смерти и дополнительным набором массы тела. Предполагают, что нарушение структуры сна с дефицитом его глубоких стадий приводит к снижению синтеза соматотропного гормона и тестостерона, нарушению регуляции секреции лептина, грелина и орексина, что способствует увеличению и дальнейшему усугублению абдоминального ожирения и утяжелению дыхательных нарушений, что создает «порочный» круг и может существенно затруднять лечение ожирения у пациентов с СОАС [18]. С учетом высо­кой распространенности нарушений сна при сочетании СД2 и МО требуется активное выяв­ление этих нарушений у данной категории пациентов.

Пациенты с СД2 и МО характеризуются крайне низким качеством жизни и неудовлетворенностью лечением, что связано с большим количеством коморбидных патологий, низкой степенью компенсации нарушений углеводного обмена и выраженностью ожирения. Мы выявили тенденцию к повышению качества жизни и удовлетворенности лечением на фоне терапии АР ГПП-1 по сравнению с исходным уровнем, что, вероятно, ассоциировано с благоприятным влиянием АР ГПП-1 на массу тела и меньшим числом эпизодов гипогликемии.

Лечение ожирения: раз и навсегда!

Можно долго экспериментировать с различными способами снижения веса, чтобы есть и худеть. Однако следует понимать, что всевозможные БАДЫ, препараты для похудения в первую очередь разработаны для получения прибыли от покупателей. Ещё нет ни одного примера, когда человек справился с ожирением именно таким способом.

Есть и другие методы борьбы с ожирением, например, диеты и физические упражнения. Но, к сожалению, на это уходит много сил. А когда силы заканчиваются, килограммы возвращаются обратно.

На сегодняшний день бариатрическая хирургия — это один из самых эффективных методов лечения ожирения. При помощи хирургической операции пациентам меняют формы и функции некоторых органов или частей желудочно-кишечного тракта. В результате пациенты начинают есть меньшее количество пищи, быстрее испытывают чувство сытости и таким образом потребляют меньшее количество калорий.

Происходит значительная и стабильная потеря избыточной массы тела, что эффективно воздействует на сопутствующие ожирению заболевания (диабет второго типа, апноэ во время сна, высокое содержание холестерина и др.). У пациентов (чаще молодых), которые ещё не имеют этих заболеваний — значительно снижается риск их возникновения.